La chirurgia dei neurinomi

I neurinomi sono tumori che originano da strutture nervose, i nervi cranici o spinali, e che possono avere diversa localizzazione.

Nell’adulto le forme più frequenti di neurinomi, più correttamente tumori neurogeni, sono lo schwannoma (originato dalle cellule di Schwann) e il ganglioneuroma, (originato da cellule gangliari) tutti e due di natura benigna. 
Questi tumori si possono localizzare nel mediastino posteriore, più precisamente nella regione paravertebrale, sui nervi cranici e anche sulle superfici flessorie degli arti.
In una piccola percentuale dei casi, questi tumori possono estendersi nel canale spinale e comprimere il midollo spinale. In età pediatrica è, invece, rilevante la percentuale di tumori neurogeni di natura maligna, tra i quali in particolare il neuroblastoma.

Esistono diversi tipi di neurinoma ma quello dell'VIII nervo cranico, chiamato anche neurinoma dell'acustico, è la tipologia più frequente, benché l'incidenza sia comunque molto bassa (1% della popolazione).

Come si riconoscono i neurinomi?
I sintomi, quando presenti, dipendono essenzialmente dalla sede. Possono determinare dolore, formicolio alla regione cutanea interessata o, raramente, riduzione della motilità.

Sono prevalentemente dolore toracico e/o sintomi neurologici vari quali paralisi o irritazione nervosa midollare. L’esame che permette di diagnosticare con certezza la patologia è la TC, a cui aggiungere, nel caso di sospetta estensione del tumore al canale spinale o all’encefalo , la risonanza magnetica.

Come si curano i neurinomi?
Pur trattandosi nella maggior parte dei casi di tumori di natura benigna, è spesso indicato l’intervento chirurgico volto alla rimozione o alla riduzione della massa tumorale poiché il suo lento ma graduale accrescimento, proprio per il coinvolgimento dei nervi, conduce inevitabilmente alla comparsa di una sintomatologia neurologica. 
Nel caso di localizzazione nel mediastino, l’intervento viene condotto in videotoracoscopia, attraverso tre piccole incisioni cutanee, con un tempo di ricovero medio di 4-5 giorni. Anche nei casi di tumori a estensione intraspinale, si può fare ricorso a tecniche videotoracoscopiche associate a un’incisione posteriore neurochirurgica. 

 
Neurinoma dell’acustico
Come abbiamo detto lo schwannoma del nervo acustico è il neurinoma più frequente.
I sintomi sono: calo lento ma progressivo dell’audito dall’orecchio interessato, acufeni (ronzii), disturbi di equilibrio; più raramente deficit della motilità o della sensibilità di metà volto. Solo in caso di tumori di grosse dimensioni che determino idrocefalo si presenta anche cefalea diffusa, vomito frequente e rallentamento ideomotorio.
La diagnosi avviene con una RM encefalo con mdc che evidenzia la presenza del tumore e con un esame audiometrico per studiare la funzione uditiva.

Il neurinoma può essere trattato con le seguenti strategie:

• Controlli periodici programmati se il tumore è di piccole dimensioni e asintomatico
• Radiochirurgia stereotassica, con il trattamento Gamma-Knife, che, attraverso un fascio di radiazioni ionizzanti fortemente focalizzato sulla massa tumorale interferisce con la struttura biologica delle cellule tumorali, che così non possono più riprodursi. In questo modo la crescita del tumore viene arrestata; nel tempo può anche diminuire di volume. Questa terapia non comporta la chirurgia aperta ed è indicata per neurinomi di dimensioni inferiori ai 2,5-5 cm di diametro, ma viene utilizzata recentemente anche in tumori più grossi, soprattutto in pazienti con coesistenza di più patologie o in caso di recidiva dopo l’intervento chirurgico standard
• Intervento chirurgico: effettuato se il neurochirurgo lo considera necessario, quando per esempio il tumore è generalmente di dimensione superiore ai 3,5 cm e con un “effetto massa”, in presenza di uno schiacciamento del cervello, di sintomi neurologici importanti o di determinati tipi istologici

Perché il trattamento Gamma-Knife?
Rispetto ad un intervento chirurgico tradizionale la Gamma Knife presenta diversi vantaggi:
●    è molto meno invasiva, non ha i rischi generici di tutti gli interventi chirurgici (emorragia, infezione, fistola liquorale)
●    riduce molto, grazie alla precisione d’intervento e alla non-manipolazione del tessuto cerebrale, la possibilità di incorrere in danni neurologici in particolare in merito al deficit del VII e V nc.
●    prevede tempi di ricovero brevissimi e un rapido ritorno alla vita quotidiana.
La Gamma Knife, dunque, consente di avere un approccio mini-invasivo alla cura dei neurinomi. 

Intervento combinato: Gamma-Knife e intervento chirurgico tradizionale
In alcune circostanze la cura dei neurinomi può avvenire con trattamento combinato: si ricorre quindi sia all’intervento chirurgico tradizionale, sia in un secondo momento alla radiochirurgia tramite Gamma Knife. Vi si ricorre quando il tumore ha un volume considerevole e non potrebbe essere curato solo con Gamma Knife ma invade una zona particolarmente delicata, per cui la rimozione completa potrebbe essere pericolosa; in questo caso l’intervento chirurgico rimuove la maggior parte del tumore e la Gamma Knife tratta il piccolo residuo per prevenire la ricrescita. 
Un esempio è rappresentato dal neurinoma dell'acustico, dove il principale rischio che si corre durante l'intervento di microchirurgia è quello di ledere il nervo facciale adiacente al nervo vestibolococleare. Se il neurinoma acustico è di grandi dimensioni, la probabilità che ciò accada è molto elevata (in media 3-4 persone su 10): è per questo motivo che il chirurgo si limita ad un'asportazione parziale del tumore.
L’eventuale residuo del tumore dopo intervento chirurgico può essere trattato con Gamma Knife in modo da prevenirne la ricrescita.

Come sapere qual è il trattamento più corretto?
Solo il neurochirurgo può stabilire quale sia il trattamento più adeguato. Rivolgetevi quindi al vostro medico di fiducia per qualsiasi dubbio. 

Ne parla il Dott. Franzin nel seguente video:

Il dott. Alberto Franzin, neurochirurgo, visita ed opera a Brescia presso l’Ospedale Fondazione Poliambulanza, inoltre visita privatamente a Milano, Cosenza, Taurianova (Reggio Calabria) e Lecce.